3分钟读懂医保知识

医保是社保体系下的一个分支，全称是“社会医疗保险”，是国家的基础福利。新农合、城镇居民医保、城镇职工医保都属于国家医保。我区在2017年7月1日将新农合、城镇居民医保整合为城乡居民基本医疗保险。进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，从2018年7月1日起，城乡居民医保新规定实施。

一、当年6月前参保缴费享受财政补助，当年6月30日前参保缴费的城乡居民，只需缴纳个人缴费标准部分，并享受当年的财政补助。其他情况的规定如下：

（一）除新生儿外，城乡居民在每年7月1日至12月31日参保缴费的，应由个人一次性缴纳当年财政补助标准和个人缴费标准的费用。

（二）属于初次和逾期参保缴费的人员，从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇；属于中断参保缴费的，从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

二、职工医保的参保人员，在终止职工医保关系后，如在当年重新参加城乡居民基本医疗保险的，从参保当月起享受新发生的基本医疗保险待遇。

三、新生儿可在出生后3个月内参保缴费，并只需按年度缴费标准缴纳个人缴费部分。具体情况可分以下三种：

（一）在出生当年参保缴费的，可从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇；

（二）在出生次年参保缴费的，需补缴出生当年的参保费用，方可从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇；

（三）如不补缴，只能享受缴费当年的基本医疗保险待遇。

四、城乡居民医保住院基金起付标准

降低住院基金起付标准并连续计算起付线：

（一）参保人员因病在定点医疗机构住院的，个人基金起付标准按对应的标准支付，住院次数在同一参保年度内不分定点医疗机构级别连续计算。第一次住院的，在三、二、一级定点医疗机构的个人基金起付标准分别为600元、300元、100元；第二次及以上住院的，在三、二、一级定点医疗机构的个人每次基金起付标准分别为300元、200元、100元。与原来的起付标准相比，均有一定幅度的降低。

（二）住院转诊患者的个人基金起付标准按第二次住院计算，对符合规定的住院转诊患者可以连续计算起付线。由基层定点医疗机构转诊到上一级定点医疗机构治疗的，其住院起付线标准以补差的方式收取；由上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构康复、治疗的，其住院起付线为零。    

（三）脱贫攻坚期间（2020年底前），建档立卡贫困参保人员的个人基金起付标准为零。

五、29种门诊特殊慢性病的费用可报销：分别是冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、类风湿关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、风湿性心脏病、肺心病、严重精神障碍、肾病综合征、癫痫、重症肌无力、脑瘫、再生障碍性贫血、血友病、重型和中间型地中海贫血、各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全/肾透析、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

六、增加了血友病、重型和中间型地中海贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和强直性脊柱炎这五种病门诊特殊慢性病的部分用药。基金起付标准为20元/人·月。

七、对城乡居民医保住院基金支付的计算公式进行调整，参保人员自付费用的计算方法：

住院报销费用=（医药总费用-《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药个人自付费用-医药自费费用-床位费-基金起付标准）×相应的报销比例+符合基金支付的床位费。